松戸の婦人科 レディースクリニックK|WEB問診票
HOME
> WEB問診票
必須
来院予定日
(半角数字)
※予約制ではございません。
※インフォメーションで休診日、担当医をご確認の上ご入力ください。
必須
フリガナ
必須
お名前
必須
生年月日
(半角数字)
必須
年齢
才
必須
郵便番号
必須
ご住所
都道府県
選択して下さい
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
丁目番地
必須
メールアドレス
(半角英数字)
必須
電話番号
(半角英数字)
必須
ご職業
会社員
自営業
学生
会社役員
主婦
無職
その他
その他の職業
問診票 (※全ての問診を必ずご入力ください)
問診1 身長・体重
身長
cm 体重
kg
問診2 来院目的
妊娠反応が出ている(継続する)
妊娠反応が出ている(継続しない)
月経が遅れている
月経不順
月経痛
月経の量が多い
月経の量が少ない
性器出血がある
おりもの
外陰部のかゆみ・痛み
性病の心配
HPVワクチン
済み
未
希望する
-希望する場合-
ガーダシル
シルガード
(受付終了30分前までにご来院ください)
腹痛
膀胱炎症状
膣から何かがおりてくる
子宮頸がん検診
子宮体がん検診
緊急避妊用ピル
通常避妊用ピル
妊娠しにくい
更年期
頻尿、尿失禁
皮膚の相談
ニキビ
しみ
しわ
たるみ
月経をずらしたい
(次の月経予定日
)
(月経を避けたい期間
~
)
その他
問診3
子宮頸がん検診について
受けた事はない
受けた事がある
-ある場合-
最も最新の子宮頸がん検診はいつ?
(半角数字)
結果
選択してください
異常なし
異常あり
問診4
月経について
初経
才 閉経
才
最近の月経
から
日間
月経周期
順調
不調
出血量
少ない
普通
多い
月経痛
なし
普通
少し
問診5
結婚・妊娠について
ご結婚されていますか?
はい
結婚したことはない
過去に結婚経験あり
セックスの経験
なし
ある
妊娠歴
なし
ある
(分娩
回 流産
回 中絶
回 )
問診6
既往について
なし
ある
~あるの場合、詳しくご記入ください~
問診7
手術について
なし
ある
~あるの場合、詳しくご記入ください~
問診8
アレルギーについて
なし
ある
~あるの場合、詳しくご記入ください~
問診9
輸血について
なし
自己血
ある
~あるの場合、詳しくご記入ください~
問診10
常用薬について
なし
ある
~あるの場合、詳しくご記入ください~
問診11
嗜好品について
タバコを吸いますか?
いいえ
はい
本 / 日(「はい」の時、本数は必須)
お酒を飲みますか?
いいえ
はい
問診12
ご家族の既往について
なし
ある
~あるの場合、詳しくご記入ください~
問診13
ご主人の既往について
ご主人 年齢
才
ご主人 職業
会社員
自営業
学生
会社役員
主夫
無職
その他
ご主人 既往
なし
ある
~あるの場合、詳しくご記入ください~
確認画面へ
リセット
※問診票の入力漏れがありますと、来院時に再度入力していただく事になりますので入力漏れがないようご確認ください。