HOME　>　WEB問診票

WEB問診票

必須来院予定日
（半角数字）
＊金曜日・日曜・祝日は休診日、第一日曜日13時半まで
※ワクチン予約は2週間以降でお願いします。
※予約制ではございません。
※インフォメーションで休診日、担当医をご確認の上ご入力ください。
必須フリガナ
必須お名前
必須生年月日
（半角数字）
必須年齢
才
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須メールアドレス
(半角英数字)
必須電話番号
(半角英数字)
必須ご職業
その他の職業

問診票 (※全ての問診を必ずご入力ください)

問診1 身長・体重
身長 cm　体重 kg
問診2 来院目的

  12. -希望する場合-
    （受付終了30分前までにご来院ください）

  28. （次の月経予定日 ）
    （月経を避けたい期間 ～ ）
問診3
子宮頸がん検診について

-ある場合-
最も最新の子宮頸がん検診はいつ？ （半角数字）
結果
問診4
月経について
初経 才　閉経 才
最近の月経 から 日間
月経周期
出血量
月経痛
問診5
結婚・妊娠について
ご結婚されていますか？

セックスの経験

妊娠歴
（分娩 回 流産 回 中絶 回 ）
問診6
既往について

～あるの場合、詳しくご記入ください～
問診7
手術について

～あるの場合、詳しくご記入ください～
問診8
アレルギーについて

～あるの場合、詳しくご記入ください～
問診9
輸血について

～あるの場合、詳しくご記入ください～
問診10
常用薬について

～あるの場合、詳しくご記入ください～
問診11
嗜好品について
タバコを吸いますか？
本 / 日（「はい」の時、本数は必須）
お酒を飲みますか？
問診12
ご家族の既往について

～あるの場合、詳しくご記入ください～
問診13
ご主人の既往について
ご主人 年齢 才
ご主人 職業
ご主人 既往
～あるの場合、詳しくご記入ください～
  

※問診票の入力漏れがありますと、来院時に再度入力していただく事になりますので入力漏れがないようご確認ください。
※診療されないお子様の同伴は安全上の観点から、感染のリスクを考慮しご遠慮いただきますようお願い致します。