問診票

※全ての問診を必ずご入力ください

問診1 身長・体重

身長 cm　体重 kg

問診2 来院目的

1. 妊娠反応が出ている(継続する)
2. 妊娠反応が出ている(継続しない)
3. 月経が遅れている
4. 月経不順
5. 月経痛
6. 月経の量が多い
7. 月経の量が少ない
8. 性器出血がある
9. おりもの
10. 外陰部のかゆみ・痛み
11. 性病の心配
12. HPVワクチン 済み 未 希望する
13. -希望する場合-
    
    ガーダシル シルガード （受付終了30分前までにご来院ください）
14. 腹痛
15. 膀胱炎症状
16. 膣から何かがおりてくる
17. 子宮頸がん検診
18. 子宮体がん検診
19. 緊急避妊用ピル
20. 通常避妊用ピル
21. 妊娠しにくい
22. 更年期
23. 頻尿、尿失禁
24. 皮膚の相談
25. ニキビ
26. しみ
27. しわ
28. たるみ
29. 月経をずらしたい
    （次の月経予定日 ）
    （月経を避けたい期間 ～ ）
30. その他

問診3
子宮頸がん検診について

受けた事はない 受けた事がある
-ある場合-

最も最新の子宮頸がん検診はいつ？ （半角数字）
結果 選択してください 異常なし 異常あり

問診4
月経について

初経 才　閉経 才
最近の月経 から 日間
月経周期 順調 不調
出血量 少ない 普通 多い
月経痛 なし 普通 少し

問診5
結婚・妊娠について

ご結婚されていますか？
はい 結婚したことはない 過去に結婚経験あり
セックスの経験
なし ある
妊娠歴
なし ある （分娩 回 流産 回 中絶 回 ）

問診6
既往について

なし ある
～あるの場合、詳しくご記入ください～

問診7
手術について

なし ある
～あるの場合、詳しくご記入ください～

問診8
アレルギーについて

なし ある
～あるの場合、詳しくご記入ください～

問診9
輸血について

なし 自己血 ある
～あるの場合、詳しくご記入ください～

問診10
常用薬について

なし ある
～あるの場合、詳しくご記入ください～

問診11
嗜好品について

タバコを吸いますか？
いいえ はい 本 / 日（「はい」の時、本数は必須）
お酒を飲みますか？
いいえ はい

問診12
ご家族の既往について

なし ある
～あるの場合、詳しくご記入ください～

問診13
ご主人の既往について

ご主人 年齢 才
ご主人 職業 会社員 自営業 学生 会社役員 主夫 無職 その他
ご主人 既往 なし ある
～あるの場合、詳しくご記入ください～