レディースクリニックK | 松戸市の婦人科・美容皮膚科

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来院目的
来院目的で
月経をずらしたい
HPVワクチン
その他
を選んだ方のみご回答ください
・月経をずらしたいを選んだ方は、
次の月経予定日・月経を避けたい期間 をご記入ください。(○月○日)

・HPVワクチンを選んだ方は、
来院希望日:2週間以降の月~木・土曜日・第1日曜日
をご記入ください。(○月○日)
※ 受付終了30分前までにご来院ください。

・その他を選んだ方は、
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子宮頸がん検診
HPVワクチン
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閉経年齢
最近の月経
月経周期
月経量
月経痛
ご結婚
セックス経験 ※必須
妊娠歴
出産歴
既往歴
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手術歴
アレルギー
輸血歴
常用薬
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飲酒量
ご家族の病歴(血縁)
ご主人の年齢
ご主人の職業
ご主人の病歴
なし or ある場合はご主人の病歴を詳しくご記入ください。
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